多系統器官衰竭（Multiple system organ failure，MSOF)又稱序貫性多系統哀竭（Sequential systems failure) 或多器官衰竭 （Multiple organ failure),是現代醫學中出現的一個新的臨床綜合征，蛇傷后出現MSOF亦常有發生。近年來，由于監測手段的提高和搶救 技術的不斷改善，單一臟器衰竭搶救存活的機會已大為增加，MSOF成為嚴重感染、創傷 或大手術后及蛇傷中毒的主要死亡原因。
一、定義和診斷依據
MSOF指一個以上的系統(或器官)發生功能衰竭。所涉及的系統包括心血管、呼吸、 腎、肝、胃腸、代謝、凝血、免疫和中樞神經等。雖然目前尚無統一標準，但一般認為，心血管 系統功能衰竭是指低血壓、低心輸出量(心臟指數<1. 5L/min . m2)，需用藥物或機械性 方法支持循環功能，或者發生心肌梗死;呼吸功能衰竭指連續5天或5天以上需用呼吸機 進行機械通氣，或需增加吸入氧濃度以維持動脈血氧分壓(Pa02)在正常范圍；腎功能衰 竭指腎臟不能維持機體水、電解質的平衡，不能有效地排除廢物。通常以血肌酐濃度 >176.8jwnol/L(原有腎臟疾者，需較入院時水平增加1倍作為診斷標準），尿量 <500ml/24h者為急性少尿性功能衰竭，尿量>500ml/24hsGOT和LDH兩倍于正常值。 晚期可出現肝昏迷；胃腸道功能衰竭指經口攝入飲食時，胃腸道不能發揮正常功能，不能 維持機體營養，應激性潰瘍引起出血或穿孔（內窺鏡或手術證實急性胃粘膜淺表性潰瘍， 或內上消化道出血需在24h內輸血1 000ml);代謝作為一個系統發生功能衰竭時，不能 為機體提供所需能量，骨骼肌呈現肌無力癥，以致行走、起床、咳嗽和呼吸發生困難;凝血 系統功能衰竭時發生凝血障礙或者彌散性血管內凝血(血小板減少，凝血酶原時間及部分 凝血活酶生存時間太長，血纖維蛋白原減少，出現纖維蛋白原裂解產物）;免疫系統功能衰 竭表現為感染難以控制或者出乎意料地發生感染；中樞神經系統功能衰竭表現為感覺中樞抑制和(或）昏迷。
Knaus等最近提出一種診斷MSOF的臨床標準(表5-22-3)，該標準以每24h作為時 間單元，可評價某一天中是否存在一個或多個系統器官衰竭。例如一個病人在監護病房住 院第4天時存在下列情況:繼續依賴呼吸機，平均動脈壓或心率<50,尿量<159ml/8h， 則這一天該病人存在著呼吸、心血管和腎臟3個系統的功能衰竭。
我們認為，Knaus標準比較簡單、明確，客觀性強，適用于各級醫院。但其中某些條款 標準偏松，建議在采用此標準時，應結合患者的具體情況，并參照前述MSOF定義，準確 估計各系統器官功能衰竭的發生與否。
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表5-22-3急性多系統器官衰竭的診斷標準 |
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分類 |
標準(存在下列一項或幾項） |
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心 血 |
1.心率<54 次/min; |
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管 系 統 |
2. 平均動脈血壓<6.53kPa; 3. 發生室性心動過速和（或)心室顫動； |
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衰 竭 |
4.血清 pH<7. 24，PaC02<6.53kPa |
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呼 吸 系 |
1. 呼吸率<5次/min或>49次/min; 2. PaC02>6. 673kPa； |
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統 衰 竭 |
3. AaD02>46. 7kPa(AaD02 = 713Fi02-PaC02-Pa02) ? 4.連續4天依賴呼吸機 |
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腎 功 能 |
1.尿量<479ml/24h 或<159ml/8h; 2.血清 BUN〉35. 7mmol/L(100mg/dl); |
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衰 竭 |
3.血清肌酐>309. 4/xmol/L(3. 5mg/dl) |
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血 |
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液 |
1.白細胞<10108/L; |
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系 統 |
2.血小板<10109/L; |
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衰 竭 |
3.血細胞比容<0.2 |
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神 |
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經 |
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系 統 |
Glasgow昏迷分數*<6(24h內未用鎮靜劑） |
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衰 |
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竭 |
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(3);有呻吟聲或哼聲，但無可識別語言（2);無反應（1)。若已行氣管插管，則用臨床觀察判斷言語反應如 下：無反應（1);對話能力可疑（3);似能對話（5)
二、發生率和死亡率
由于診斷標準不一致和病因不同，文獻報道的MSOF發生率相差較大，蛇傷中毒發生 MSOF尚無較詳細統計數據，在臨床實踐中常有發生，一旦發生，死亡率較高，達50%?100%。
三、病 因
1. 中毒蛇毒中毒可直接引起器官系統功能的損害而導致衰竭，如蝰蛇毒可引起 DIC,銀鏡蛇毒可引起心律失常及心肌損害，銀環蛇毒可引起呼吸肌麻痹導致呼吸衰竭。
2. 休克眼鏡王蛇、銀鏡蛇、五步蛇、蝰蛇等毒蛇咬傷，大多數病人在MSOF發生前 有出血、低血壓、休克,或輸液過量或不適當用藥史。例如休克時，各臟器血流減少，有氧代 謝降低,細胞缺乏能量來維持其正常功能而使各器官陷入衰竭。
3. 感染蛇傷中毒后合并嚴重感染是MSOF的主要原因之一。
4. 器官相關現象器官相關現象是指一個器官的衰竭可致另一器官的衰竭。肝腎綜 合征是一個明顯的例子，另一個例子是急性呼吸衰竭患者肺血管阻力增高，引起右心負荷 過重乃至右心衰竭。嚴重損傷或疾病時發生器官損害或衰竭的順序是先有休克和循環不 穩定的階段，伴腎功能降低，隨后得到復蘇治療。呼吸功能衰竭常先發生，隨之是右心室衰 竭(開始時臨床可能不明顯），接著是肝衰竭和腎衰竭，其他器官的衰竭也相繼發生。這種 多米諾骨牌現象可能為器官相關的一種表現。原有一個或多個器官功能受損的病人，特別 是血管阻塞性疾病、慢性阻塞性肺病、肝臟損害、免疫功能抑制和心臟患者，容易發生 MSOF，且幾個系統的功能衰竭同時發生，或者一下子所有系統發生功能衰竭。
四、發病機制
MSOF的發病機制尚未完全清楚。低灌流學說認為，嚴重感染和創傷伴隨有效循環量 不足，心輸出量降低，使各主要臟器的灌流減少，組織缺氧，如血容量得不到及時補充，則發 生各器官功能衰竭。微聚集學說把MSOF的發生歸咎于各種因素(損傷組織釋放的大量組 織因子、毒素、細菌、內毒素、補體和免疫復合物等)激活凝血機制，血小板聚集形成微血栓， 引起毛細血管的機械性阻塞和內皮細胞損傷。聚集的血小板釋放5-羥色胺、組織胺和其他 導致局部支氣管收縮和肺不張的血管活性胺類。這些改變可解釋急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)時的肺毛細血管通透性增加，肺間質水腫和肺不張。前列腺素和血栓素在凝血和血 小板聚集中的作用受到注意。也有人試圖以內毒素學說解釋MSOF的發生。革蘭氏陰性細 菌感染時，內毒素引起MSOF的機制可概括為:①血流動力學改變，使各系統臟器處于低灌 流狀態，發生缺血和缺氧;②微血栓形成導致彌散性血管內凝血(DIC)。以上各種學說均有一定的實驗依據，但似乎不能單獨解釋MSOF的全部病理生理學過程。
目前傾向于認為，形成MSOF的基本問題是局部免疫反應太弱或無效，不能控制炎 癥(細菌感染灶或其他炎癥刺激）,而過度的全身性免疫反應導致多器官損傷。引起多器官 功能異常，MSOF的機制是由未控制的炎癥反應所致的細胞-細胞相互作用。這種作用涉 及被刺激的免疫系統的效應細胞，在各種靶器官的實質細胞中產生細胞毒性，細胞采取細 胞介質和其他細胞毒性物質來相互作用，主要的效應細胞是多形核中性白細胞(PMN)和 巨噬細胞。炎癥反應的目的是募集PMN到炎癥區域。PMN粘附于毛細血管內皮上并向 外滲出，一旦進入間質，即直接與細菌或其他炎性刺激物接觸，PMN通過釋放各種蛋白 酶和吞噬作用等殺滅細菌。但當PMN活動彌散且過強時，就會引起麻煩，PMN聚集在各 器官的微循環中并形成微血栓，隨后釋放的蛋白酶和氧代謝中間產物(過氧化氫、超氧化 物和羥基）可引起器官功能異常，這種可能性在ARDS患者中研究最詳細。已經發現， ARDS時肺微血管中滯留有PMN微血栓。PMN產生并釋放的各種蛋白酶可損傷正常肺 組織的每一種結構成分(彈性蛋白、膠原、蛋白多糖和表面活性劑的載體蛋白等）；有毒的 氧代謝中間產物可引起膜脂質過氧化，破壞細胞膜，從而直接損傷內皮細胞、肺細胞和纖 維細胞。巨噬細胞與促發MSOF的基本病理生理過程也有密切關系。被炎癥反應激活的 巨噬細胞也能釋放多種有害蛋白酶和有毒氧代謝中間產物,還能產生許多潛在的有害介 質，如前凝血質和成纖維細胞生長因子。與MSOF時細胞-細胞相互作用有關的另一種細 胞，新陳代謝活躍。作為對損傷和炎性刺激的反應，內皮細胞產生各種趨化物質，吸引 PMN到炎癥區域的內皮細胞上，導致進一步的內皮損傷。內皮損傷內毒素或損傷刺激 時，還可制造與組織凝血致活酶相似的凝血質，加強凝血過程。
上述細胞-細胞相互作用的總的后果，一是增加內皮屏障的通透性。在正常情況下，通 透性增高可加速細胞和體液因子到達炎癥區域，從而加速炎癥過程的消散。但當這種反應 逸脫了局部控制機制時，就會在多個器官內引起彌散性微血管滲漏和實質細胞損傷。細 胞-細胞相互作用的另一個病理學后果是彌散性微血管內血栓形成。這種微循環血流的淤 滯和喪失造成進一步的缺血性損害和器官功能異常，最終導致器官衰竭。